Introducción a Semiología

Dentro del programa de estudios de las universidades que educan para la práctica médica, esta ciencia es la base del quehacer no solo del médico en formación sino que también para todo aquel que desee incursionar dentro de la práctica de la medicina interna de cuyo correcto ejercicio depende gran parte de la conducta médica posterior.

Es sabido que la mayoría de los errores de diagnóstico son producto de su deficiente aplicación.

¿Qué es la Semiología?

Es un capitulo de la medicina el cual “se estudian los signos y síntomas de las enfermedades”, además de sus consecuencias. A su vez la semiología se compone de dos partes:

  1. Semiotecnia: Ciencia que se ocupa de la búsqueda del signo mediante un conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los signos y síntomas para obtener el diagnóstico.
  2. Clínica propedeutica: Enseñanza clínica preparatoria, destinada a reunir e interpretar los signos y síntomas para hacer un diagnóstico.

El diagnóstico consiste en la “identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapeutica”.

Por lo tanto la semiología también puede ser definida como el arte y la ciencia del diagnóstico.

Síntoma: Proviene de sensación, de sentir, y por lo tanto, se entiende por síntoma a todas aquellas manifestaciones subjetivas, que no pueden ser cuantificadas y que son experimentadas por la persona que busca ayuda, por ejemplo el dolor, las nauseas, los mareos, entre otros. Se llega al conocimiento de estos mediante el interrogatorio.

Signo: Hallazgos objetivos, manifestaciones cuantificables o medibles, todo indicio de enfermedad. Se conocen al examinar al paciente mediante el examen físico, por ejemplo taquicardia.

  • Signo patognomónico: aquel que muestra de manera absoluta la existencia de una enfermedad

 Síndrome: Signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso, todos ellos se encuentran entrelazados genética, etiológica o patogénicamente, por lo tanto tienen una misma carrera y evolución por proceder de una misma causa, permiten la orientación incial hacia una patología de aparato y se constituyen de ese modo en un verdadero diagnóstico inicial

Enfermedad: Conjunto de signos y síntomas, con una misma evolución pero procedentes siempre de una causa determinada o específica.

“Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y unos signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible”. OMS

Pódromos: Signos y síntomas iniciales de una enfermedad o síndrome siendo por lo general vagos y poco característicos

Componentes del estudio semiológico

  1. Anamnesis

Consiste en interrogar al paciente acerca de los padecimientos actuales y pasados asi como también de otros datos que puedan ser de utilidad para el diagnóstico como lo son la edad, la profesión, el sexo, entre otros y además de los antecedentes familiares.

Es uno de los procedimientos más difíciles, requiere mucha preparación por parte del médico, también es la herramienta más importante para reconocer una enfermedad en su período inicial, cuanod la alteración es funcional y todavía no llega a ser orgánica.

Cabe destacar que aún pareciendo cargoso y que incluso pueda molestar al paciente, debe ser muy minucioso a la hora de interrogar, debe insistirse en los detalles (aún en los que aparentemente no tengan relación directa con los trastornos señalados por el paciente) teniendo sumo cuidado de no sugerir las respuestas pero tampoco divagar, para ello se recomienda dejar que el paciente hable primero y posteriormente encauzar el interrogatorio con preguntas precisas

2. Inspección

  • Somática general: Actitud, fascies, piel, estado de nutrición, hábito corporal (biotipo morfológico) talla y otros datos biométricos, marchas, movimientos, etc.
  • Somática local: tórax, abdomen, etc.

3. Palpación

Superficial y profunda

4. Percusión

Torácica y abdominal

5.Auscultación

Torácica, cardíaca.

Relación médico-paciente

Es una relación humana de cura y cuidado, es la clave para una medicina humanista. Es un hombre que necesita ayuda para recuperar su salud y otro capaz de prestársela.

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Von Leyden “El primer acto del tratamiento es dar la mano al enfermo”

  • Empatía
  • Deseo de ayuda
  • Respeto mutuo
  • Buen humor
  • Comprensión
  • Orientación social
  • Interés genuino

Objetivos del médico

  • Individualizar y caracterizar el síntoma dominante
  • Individualizar y caracterizar los síntomas asociados
  • Orientar el resto del examen para realizar un diagnóstico sindromático

Historia Clínica

Documento médico legal de carácter confidencial, donde quedan registrados todos los actos médicos realizados con el paciente describiéndose la enfermedad de manera secuencial inteligible y cronológico, permitiendo esto elaborar un diagnostico facilitando la elaboración de un plan terapéutico que tiene como finalidad recuperar el estado de salud de la persona.

  • Parámetros de calidad de la historia clínica
  1. Legibilidad, ortografía y sintaxis
  2. Orden estricto de las partes
  3. Uso adecuado de los términos semiológicos
  4. Pulcritud
  • ¿Cómo debe ser la historia clínica?
  1. Completa
  2. Ordenada
  3. Legible y comprensible
  4. Rectificada cuando sea necesario
  5. Veraz
  • Importancia de la historia clínica
  1. Documento científico
  2. Documento legal
  3. Documento económico
  4. Documento humano
  • Partes de la historia clínica
  1. Anamnesis

Es el primer contacto del médico con el paciente y constituye parte esencial de la historia clínica (HC). Asimismo que se interroga, también se escucha y observa por lo que la suma de los tres elementos pueden tener precisos elementos de orientación.

Datos de identificación

  • Nombre y apellido

Para fines de identificación y administrativos. Además es importante colocar la fecha ya que es de este modo que hay constancia del día en el que el paciente fue atendido,

  • Edad

Ciertas afecciones modifican su incidencia en ciertos grupos etareos, por ejemplo en la infancia y adolescencia predominan las enfermedades eruptivas y en la edad adulta las enfermedades cardiovasculares

  • Fecha y Lugar de nacimiento
  • Cedula de Identidad
  • Sexo

Tiene directa relación con la incidencia de ciertas enfermedades que se dan dependiendo si sea hombre o mujer, en el hombre por ejemplo prevalece la cardiopatía isquémica y el infarto de miocardio, en la mujer por ejemplo el bocio o la osteoporosis.

  • Raza

Es conocida la incidencia de ciertas enfermedades en ciertos grupos étnicos, como cáncer de hígado en negros provenientes de África o cáncer de estómago en los japoneses.

  • Ocupación y profesión

Debe mencionarse específicamente la labor que realice la persona actualmente.

  • Estado civil

Interesa por las diferencias que existen entre aquellos individuos que viven solos y los que no, en este sentido cabe destacar los cambios en nuestra sociedad en cuanto a este tema, puede darnos una idea acerca de sus relaciones sentimentales, además el cónyuge puede aportar otros datos de interés

  • Religión

Aporta datos acerca de ciertas costumbres y prejuicios, específicamente al momento de algún plan terapeutico

  • Procedencia

Existe cierta distribución geográfica para ciertas enfermedades

  • Dirección actual

Su lugar más reciente de domicilio

  • Teléfono

Para tener un contacto en caso de necesitar comunicación posterior con el paciente

  • Nombre del acompañante, parentesco, dirección y  número telefónico.

En caso de necesitar establecer contacto con el paciente y este no pueda o no esté en la facultad de responder

Motivo de consulta

Incluye las causas principales por las cuales el paciente acude al médico, debiendo éste jerarquizar de manera sintética y precisa los mismos de manera tal que sirvan de orientación para la enfermedad actual. Deben delimitarse los síntomas guías que encaminen hacia los distintos aparatos.

¿Qué preguntar?

¿Qué lo motivó a venir?

¿Por qué vino a este centro?

¿Cuál hizo que usted viniera?

¿Qué le preocupa tanto que lo hizo venir?

 

  • Criterios de uniformidad del motivo de consulta
  1. Usar siempre lenguaje semiológico
  2. Cuando existen varios síntomas como motivo de consulta, deben jerarquizarse por orden de importancia no incluyendo más de tres
  3. Cuando el paciente es referido debe colcarse el motivo por el cual consultó al médico que lo refiere al centro

Enfermedad actual

Es una narración clara, descriptiva, evolutiva y cronológica de todas las características semiológicas de cada síntoma por los cuales el entrevistado busca la ayuda del médico.

¿Cómo se interroga para conocer la enfermedad actual?

¿Cuándo se iniciaron los síntomas?

¿ Cómo le comenzó la enfermedad?

¿Luego que le sucedió?

¿Qué ha quedado de todo lo que le ha dado hasta la fecha?

  • Criterios de uniformidad de la enfermedad actual
  1. De redactarse en forma cronológica, evolutiva y desrciptiva de todas las características semiológicas de cada síntoma
  2. No colocar diagnósticos entre comillas. Debe iniciarse con: “Paciente refiere inicio de su enfermedad actual…..”
  3. Cuando existan enfermedades crónicas previas (diabetes, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico, VIH) la enfermedad actual comenzará a partir del inicio de los síntomas que motivan la última consulta.
  4. La enfermedad actual finaliza en el momento que el estudiante hace la historia clínica
  5. No usar adjetivos
  6. No incluir interpretaciones ni del paciente ni del historiador
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Sir William Osler. Padre de la Medicina Interna.

Antecedentes

Antecedentes personales:

Datos obtenidos referente a la persona desde el punto de vista individual incluyendo hechos fisiológicos y patológicos prolijamente detallados y siguiendo un orden cronológico.

  1. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
  2. Antecedentes Gineco-obstétricos.
  • Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia)
  • Edad de menopausia
  • Caracteristicas de las menstruaciones
  • Fecha de última regla (FUR)
  • Características del flujo
  • Información acerca de los embarazos
  1. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
  2. Alergias.
  3. Inmunizaciones.

Tambien puede comenzarse con el nacimiento (lugar donde se produjo, estado de salud de la madre durante el embarazo, si el mismo fue a término o no, y si fue eutócito o no como en el caso de cesáreas), tambien el desarrollo del sistema nervioso:

  • Levantar la cabeza (tercer mes)
  • Sentarse (octavo mes)
  • Comienzo de la deambulación (décimo mes)
  • Marcha (15 a 18 meses)
  • Locomoción (2 años)

También información acerca de la dentición

  • Inicio: 6 meses
  • Final: 24- 36 meses

Antecedentes patológicos

  • Enfermedades de la infancia, vacunas.
  • Enfermedades de la adolescencia
  • Enfermedades de la senectud

Antecedentes familiares:

Enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.).

En primer lugar deben tenerse en cuenta los familiares de linea directa:

  • Abuelos
  • Padres
  • Hermanos
  • Hijos

Especificando en cada caso si vive (señalar si poseen alguna enfermedad) o no (causa de fallecimiento, edad y causas), por su indudable repercusión genética tambien debe preguntarse la presencia de cardiopatías, diábetes, asma y cáncer, además de otras enfermedades de caracter metabólico como hiperlipoproteinemias o gota.

Hábitos psicobiológicos

Entre los fisiológicos se considera la alimentación, emunción (catarsis y diuresis), sueño, actividad sexual, práctica de deportes y los viajes.

  • Tabaquismo

Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba.

Ejemplo:

Persona que fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes al año.

Como el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes.

  • Alcoholismo

Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol.

Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de dañar el hígado.

También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.

  • Tipo de alimentación

Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso. También hay que tener en consideración el apetito.

En cuanto a las bebidas se incluirá el agua, jugos de frutas (naturales o envasados), infusiones, entre otros.

  • Catarsis

Exoneración intestinal que en individuos sanos consiste en unas dos deposiciones diarias, eliminando de 100 a 200 gr de materias fecales de las cuales debe interrogarse sus caracteristicas.

  • Diuresis

Eliminación de orina en 24 horas que en individuos sanos es de 1200 a 1500 ml.

  • Sueño

Además de las horas, sus caracteristicas, si es profundo, tranquilo, si requiere algun sedante, pesadillas

  • Actividad sexual

Aún estando sujeto a tabúes y prejuicios, es necesario consultar esta información pero con prudencia , se pregunta sobre la líbido,

Examen funcional

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:

  • Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
  • Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
  • Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
  • Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
  • Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
  • Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
  • Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias

IDENTIFICACION

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

PATOBIOGRAFIA

EXAMEN FUNCIONAL POR ORGANOS Y SISTEMAS

2. Exámen físico: terminado el interrogatorio se procede a realizar el examen físico el cual consta de

  • Inspección
  • Palpación
  • Percusión
  • Auscultación