Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Asma

Síndrome caracterizado por la obstrucción de las vías respiratorias ( alteración de paso de aire a través de los bronquios) que causa una respuesta exagerada de la misma a diversos factores desencadenantes que generan obstrucción de tales vías y síntomas respiratorios como disnea y sibilancias, solo 5% de los casos no son reversibles.

La prevalencia del asma ha aumentado en forma considerable en los últimos 30 años.
En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y 15% de los niños padece de
asma.

El asma es una de las principales enfermedades no transmisibles. Se trata de una enfermedad crónica que provoca inflamación y estrechamiento de las vías que conducen el aire a los pulmones.

Hay unos 235 millones de personas con asma, que es una enfermedad frecuente en los niños.

Según las estimaciones más recientes de la OMS, publicadas en diciembre de 2016, en 2015 hubo 383 000 muertes por asma.

La mayoría de las muertes por asma se producen en los países de ingresos bajos y medianos bajos.

El principal factor de riesgo de padecer asma son las sustancias y partículas inhaladas que pueden provocar reacciones alérgicas o irritar las vías respiratorias.

El asma se puede controlar con medicación; evitando sus desencadenantes también puede reducir su gravedad.

El tratamiento adecuado del asma permite que los afectados tengan una buena calidad de vida.

Etiología del asma

  • Extrínseca

En su mayoría entran dentro de esta clasificación, además cursan con rinitis alérgica o eccema. Asimismo, el asma casi siempre empieza durante la infancia. Muy pocos asmáticos
carecen de atopia (pruebas de punción cutánea negativas a los alergenos más comunes y
una concentración sérica normal de IgE total)

Se clasifica en:

  • Atópica o alérgica:
    • Mediada por IgE
    • No alérgica: No mediada por IgE
  • Intrínseca o no alergénica

Por lo general padecen asma de inicio en la edad adulta. Es la manera idiosincrática del organismo de reaccionar a ciertas sustancias, como la aspirina,

casi 1 a 5% de los asmáticos tiene sensibilidad al ácido acetilsalicílico y a otros inhibidores de la ciclooxigenasa,

de aquí la importancia de determinar los diferentes desencadenantes del asma en cada paciente y su exposición más reciente al mismo

Puede iniciarse por una infección generalmente viral a nivel bronquial y
desencadena los síntomas o alteraciones genéticas, no muy bien identificadas actualmente, pero están en investigación.

  • Mixta

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Clasificación clínica del asma

  1. Asma intermitente
  2. Asma leve persistente
  3. Asma moderada persistente
  4. Asma grave persistente

La espirometría a menudo revela obstrucción aérea, con reducción del volumen espiratorio
forzado en 1 s (FEV1) y la razón FEV1/capacidad vital forzada (FVC). Sin embargo, en ocasiones la espirometría es normal, en especial si el tratamiento de los síntomas asmáticos es adecuado

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Las exacerbaciones asmáticas son periodos en los que empeoran los síntomas asmáticos y
en ocasiones son peligrosos. Tales exacerbaciones por lo general son desencadenadas por
infecciones virales de las vías respiratorias superiores, pero también existen otros mecanismos.
Los síntomas comprenden disnea, sibilancias y opresión torácica. La exploración
física revela pulso paradójico, taquipnea, taquicardia e hiperinsuflación pulmonar. Las
pruebas funcionales pulmonares revelan reducción del FEV1 y PEF. Algunas veces se
acompaña de hipoxemia.

La hipoxemia es una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial por debajo de 80 mmHg.

La prueba no es diagnostica en el momento de la gripe del paciente, es un paciente que debe ser tratado, debe ser sacado de esa crisis de bronco espasmo y luego es citado para realizarle la prueba induciendo el broncoespasmo. La disminución del paso del aire a través de los bronquios sucede porque cuando se desencadena la crisis de asma bronquial se está liberando una serie de sustancias que son las responsables de la broncoconstricción.

Patogenia

  • Inflamación
    • Células cebadas
    • Macrófagos y células dendríticas
    • Eosinófilos
    • Neutrófilos
    • Linfocitos T
    • Células estructurales
  • Mediadores de la inflamación
    • Histamina: broncoconstrictor
    • Leucotrienos
    • Prostanoides
    • PAF : Factor activador de plaquetas, las cuales liberan sustancias que van a incrementar el edema de mucosa bronquial
    • Cininas
    • Adenosinas
    • Endotelinas
    • Óxido nítrico a nivel del endotelio vascular
    • Factores de crecimiento

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En el asma intervienen innumerables células y mediadores

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El resultado de la liberación de todas esas sustancias es un broncoespasmo, se produce exudado de mucosa, secreción de moco difícil de expectorar,

  • Efectos de la inflamación
  • Remodelación de las vías aereas (crónica)

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Si es un asma alérgica, esta va a inducir a que se liberen mastocitos e IgE, la IgE es la presentadora de ese alérgeno que esta desencadenando la crisis a los linfocitos, y estos se adhieren al mastocito, hacen que el mastocito libere histamina y de allí en adelante se desencadena una serie de eventos donde participan las células que están recubriendo el bronquio mas una serie de sustancias que cada una de esas células va ir liberando.

 

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Fisiopatología

La acción de un estímulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstrucción bronquial a través de espasmo del músculo liso bronquial, edema de la mucosa, infiltración celular de la mucosa e hipersección con retención de secreciones.

  • Broncoconstricción

Por disminución del AMPc

  • Edema de pared bronquial
  • Congestión vascular
  • Obstrucción de la luz por secreciones
  • Reducción del VEF1seg
  • Reducción de la relación VEF1/CVF
  • Cierre precoz de las vías respiratorias
  • Aumento del VR.

Hay reducción de la relacion volumen respiratorio forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada, se produce un cierre precoz de las vías aéreas respiratorias, aumento del volumen residual ( aire que queda atrapado dentro del pulmón) y ventilación desigual.

  • Desigualdad Ventilación/irrigación

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Histopatología

Aqui tenemos un bronquio con edema e hiperplasia muscular con gran contenido de células inflamatorias en su interior.

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Manifestaciones clínicas

  • Disnea

Dificultad respiratoria

  • Tos

Irritativa, generalmente seca, no productiva hasta llegar a la dificultad respiratoria, a la auscultacion se escucha murmullo vesicular,

  • Sibilancias

Por alteración al paso de aire, se escucha un silbido

  • Taquicardia

Al no ingresar de manera adecuada el oxígeno al organismo, el cuerpo responde estimulando al corazón para que se contraiga mayor cantidad de veces y así poder cubrir la demanda de oxígeno

  • Visibilidad de la musculatura respiratoria

Normalmente no utilizamos los músculos accesorios de la respiración, con tal grado de dificultad respiratoria es necesario (de la inspiración: escalenos, esternocleidomastoideo, extensores de la columna vertebral, pectorales, serratos mayores; de la espiración: músculos de la pared abdominal e intercostales internos) que los utilicemos forzadamente lo cual causa dolor, se produce disnea.

  • Puso paradógico

Diagnóstico

  • Manifestaciones clínicas
  • Exámen físico
  • Estudios radiológicos

La radiografía de tórax por lo general es normal. En las exacerbaciones agudas se observa
en ocasiones un neumotórax. En la aspergilosis broncopulmonar alérgica se observan
infi ltrados pulmonares eosinófi los. En el examen sistemático de un individuo con asma no
se suele llevar a cabo una tomografía computarizada de tórax, pero en ocasiones ésta exhibe bronquiectasias centrales en caso de aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Se observa o no atrapamiento de aire dentro de los pulmones (zonas más oscuras), los arcos costales estarán horizontalizados y poca visualización de la trama bronquial, salvo que el paciente este complicado con una bronquitis.

  • Espirometría forzada

Es la prueba por la cual se va a observar y a medir los volúmes del paciente. Se le induce la crisis dependiendo de la respuesta a la inducción de la crisis el paciente es diagnosticado asmático o no. Se le somete a metacolina que es un broncoconstrictor, previamente se debe tener la espirometria de base que teoricamente si el paciente no tiene asma crónica debe ser normal (VEF1 80% y CVF de 5Lts de aire que es lo que normalmente manejamos en cada respiración)
Tras la inhalación de la metacolina y se observa que la CVF disminuye al igual que el VEF1, se administran broncodilatadores posteriormente y el paciente vuelve a tener una espirometría forzada normal, es catalogado como asmático

  • Gasometría arterial

Es el estudio de la PO2 y CO2 arteriales en un paciente que tenga cualquier proceso respiratorio, también sirve para diagnosticar la insuficiencia respiratoria.

PaO2 normal: 95 mmHg

PaCO2 normal: 35 – 40 mmHg

Las pruebas hematológicas no suelen ser útiles. La biometría hemática muestra eosinofi lia.
La IgE específi ca para determinados alergenos inhalados (prueba de radioalergosorbencia
[RAST]) o las pruebas cutáneas ayudan a establecer los mecanismos que desencadenan el
problema. La IgE sérica total se incrementa en forma considerable en la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Las concentraciones de óxido nítrico exhaladas pueden proporcionar
una valoración de la infl amación eosinofílica de las vías respiratorias.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Métodos diagnósticos en anatomía patológica

1. Citología: Estudio de un grupo de células para diagnosticar procesos inflamatorios o neoplásicos.

Tipos:

  • Impronta
    • Procedimiento: Toma de muestra en un frotis por aposición
    • Tipo de tejido: Masas
  • Raspronta:
    • Procedimiento: Se raspa con un bisturí (u otra lámina) y luego se hace un extendido con otra lámina
    • Tipo de tejido: Lesiones de piel
  • Punción- aspiración
    • Procedimiento: Se toma con una de jeringa calibre 23 con presión negativa la muestra
    • Tipo de tejidos: Masas o áreas donde halla líquidos, como en derrames pleurales, nódulos palpables.

     Fijación:

  • Alcohol isopropilico al 95-98% (frotis)
  • Formol 10% (líquidos corporales)
  • Spray: Citofix o Fixcell

Por cada ml de líquido corporal se coloca 1 gota de formol

Coloración:

  • Papanicolau
    • Colorante citoplasmático: Eosina y verde de metilo
    • Colorante nuclear: Hematoxilina

Luego se observa al microscopio de luz en forma de zig-zag, desde la punta izquierda superior hasta la punta derecha inferior.

2. Biopsia: Estudio de un tejido viable o no necrótico, es la segunda conducta luego de la citología en caso de su resultado sea sospechosos, por su lado, en el caso de la próstata, se suele hacer de manera directa la biopsia sin pasar por citología.

Tipos:

  • Incisional
    • Procedimiento: Toma de muestra representativa de una lesión incluyendo un margen sano
    • Zonas: De dificil acceso, no resecables fácilmente o de un tamaño > 2cm
  • Excisional
    • Procedimiento: Se extrae toda la lesión
    • Zonas: De fácil acceso o que se puedan resecar completamente,
  • Raspado o curetaje
    • Procedimiento: Se raspa o extraen cilindros de tejido
    • Zonas: Hemorragias, sangrado menstrual iregular (se realiza biopsia de endometrio), hueso
  • Punción
    • Procedimiento: Con un trucut se realiza una punción en la lesión y se extrae un cilindro con tejido
    • Zonas: Próstata, nódulos mamarios, tiroideos, médula ósea (para observar alteraciones neoplásicas o bien para comprobar la efectividad de una quimioterapia)

Fijación:

  • Formol 10%
  • Formalina neutra
  • Formol buffer
  • Formol tamponado

     Coloración:

  • Hematoxilina – Eosina

Por cada volumen de muestra se usa 10 veces la cantidad de colorante

3. Técnicas auxiliares

  • Histoquímica:
    • Zielh Nielssen: Micobacterias
    • Giemsa: Leishmania
    • Grocott/KOH: Hongos
    • Gram: Bacterias
    • Tricrómico: Fibras de colágeno y músculo estriado (Rhabdomiosarcoma)
    • Coloración de Suddan: Lípidos
    • Mucina: Para determinar si estamos en presencia de un adenocarcinoma o carcinoma epidermoide
    • Oncozn: Infecciones granulomatosas
    • Reticulina: Para fibras reticulares
  • Inmunohistoquímica
    • CD-45: Marca células del tipo linfoide
    • Citoqueratina de bajo peso molecular (7 ó 20): Marca células epiteliales
    • Actina: Marca células de músculo liso.
    • Desmina: Marca células de músculo estriado
    • Vimentina: Marca fibras de colágeno
    • HMB-45: Marca melanomas
    • Anticuerpos contra la insulina

4. Autopsia: Estudio de tejido no viable o necrótico, en esta se busca determinar:

  • Causa de muerte
  • Tipo de muerte
  • Tiempo de muerte

Tipos:

  • Médico asistencial: Se utiliza en caso de:
    • Enfermedad de larga data
    • Cuando el clínico desea corroborar el diagnóstico
    • Paciente hospitalizado hace 24 horas

Es realizado por un patólogo quirurgico

  • Médico forense: Se utiliza en caso de:
    • Muerte violenta
    • Cuando no hay causas aparentes de muerte