Leishmaniosis

Esta enfermedad ha sido causa de grandes sufrimientos durante siglos en nuestro continente, produce lesiones en la piel y además deformaciones faciales,  el descubrimiento de parásitos en lesiones cutáneas o viscerales de leishmaniosis  fueron reportados entre 1800 y 1900. En Venezuela se tienen registros de casos desde 1917, en 1941 Martínez-Niochet y Pons publicaron el primer caso de LVA proveniente de Las Mercedes, estado Guárico.

La Leishmaniosis es una enfermedad causada por parásitos del género Leishmania, son parásitos heteroxénicos la infección como se dijo anteriormente puede localizarse en la piel y/o tejido subcutáneocon o sin adenopatía regional, en musosa oronasal o afectar el sistema fagocítico mononuclear.

Es transmitida por la picadura de un insecto (en el acto hematófago) y es de curso crónico, es conocida por varios nombres: úlcera oriental, botón de Biskra,  furúnculo de Aleppo, furúnculo de Jericó, en Arabia Saudita es conocida como la hermana menor (AL OKTH) por estar presente en todas las familias.

En América Central y Suramérica es conocida como botón doloroso, úlcera del chiclero, úlcera de playa, tubérculo de los bosques, tubérculo de los arbustos, buba y uta.

Historia

  • En Venezuela el primer caso descrito fue por el Dr. Juan Iturbe en 1917
  • A finales del siglo XIX Borovsky (1899), describe la enfermedad en un paciente en su forma cutánea
  • En 1903 Leishman y Donovan ignorando los trabajos de Borovsky y de forma independiente, describen el parásito en un caso de Kala-azar indiano
  • Ross en 1903 denomina al parásito Leishmania donovani
  • Primera vez reconocida en la India

Taxonomía

Reino: Protozoa

Subphylum: Mastigosphora

Clase: Zoomastigosphora

Orden: Kinetoplastida

Familia: Trypanosomatidae

Parásito de plantas: Phytomonas

Parásitos de vertebrados: Trypanosoma, Leishmania, Endotrypanum.

Parásitos de invertebrados: Leptomonas,Crithidia, Blastocrithidia, Herpetomonas

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Clasificación

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La Leishmania necesita un hospedero intermediario, un vector llamado flebotomino, dependiendo del lugar de su aparato digestivo donde ocurra el proceso de multiplicación se sub-dividen en

  • Sub género Leishmania
  • Sub género Vianns

Para ello actualmente se realiza una técnica de PCR, la figura mostrada arriba es un dendrograma, nuevas investigaciones proponen clasificar a las Leishmanias como verdaderas Leishmanias o Euleishmania y las paraleishmanias, para fines didácticos utilizamos la clasificación descrita en esta clase.

Ciclo de vida del parásito

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  • El insecto hematófago se alimenta con sangre y durante ese proceso se infecta con amastigotas
  • Estos amastigotas se convierten en promastigotas que se multiplican en el intestino
  • Por tropismo migran a la glándula salival

 

 

El parásito

  • Amastigotas
    • 2-5 micras
    • Se localizan en los macrófagos del huésped
  • Promastigotas
    • 10 – 15 micras
    • Se encuentran en el huésped invertebrado

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Frotis de médula ósea

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Promastigotas.

Recordar: en el insecto se multiplican los promastigotas y en los vertebrados los amastigotas.

  • Leishmania cutánea (LC)
    • major
    • tropica
    • athiopica
    • mexicana
    • chagasi
    • brasiliens
  • LC difusa
    • Se producen lesiones satélites alrededor de una pápula inicial o en zonas de piel distantes, se observan abundantes parásitos
  • LC recidivante
    • Aparecen tubérculos aislados, o agrupados la rededor de escaras o úlceras cutáneas curadas con paásitos escasos
  • Leishmaniasis muchocutánea (LMC)
    • brasiliens es la frecuentemente invoucrada, las lesiones afectan la cavidad bucal, laringe y faringe.

Diagnóstico

  • Directo LC y LMC
    • Visualización del parásito, impronta de lseiones, biopsias
    • Cultivos
    • Inoculación experimental
    • Métodos moleculares

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Patología de la Leishmaniosis visceral

Penetración de promastigotas en el hombre, el parásito muestra resistencia a la citolisis por el complemento, debido a modificaciones en el lipofosfoglucano. Ocurre la unión entre el macrófago y el parásito, luego de la fagocitosis ocurre transformación a amastigotas.

Para sobrevivir dentro del macrófago debe hacer frente a: pH bajo, enzimas lisosomales y catabolitos microbicidas del metabolismo oxidativo, para ello el parásito dispone de  ATPasa transportadora de protones, acción proteolítica de la GP63, superoxido demutasa, catalasa y glutatión peroxidasa.

Los amastigotas logran multiplicarse en el interior del macrófago, lo que conlleva a la lisis del macrófago. Los parásitos infectan nuevos macrófagos.

La respuesta del huésped determina la progresión o eliminación de la infección, la respuesta inmune es fundamentalmente del tipo celular, mediada por células T.

No siempre se verifica la puerta de entrada, produce una inflamación localizada donde además se observan ganglios regionales aumentados de tamaño, luego ocurre la diseminación al SFMN, afectando órganos como hígado, bazo,  médula ósea y ganglios linfáticos mesentéricos., para el diagnóstico se extrae una muestra de médula ósea.

Clínica

  • Período de incubación: 4 – 8 meses
  • Las lesiones iniciales por la puerta de entrada pasan desapercibidas
  • Ocurre una pequeña reacción inflamatoria con cambios de pigmentación de la piel.
  • Curso asintomático: frecuente en algunas áreas, puede haber incluso cura espontánea
  • Sintomática: es una enfermedad crónica, al ocurrir la invasión visceral comienza la fiebre, Dura semanas y se alterna con periodos afebriles

Diagnóstico diferencial

Malaria por Plasmodium falciparum

  • Espelnomegalia: gradual, sobrepasa el reborde costal
  • Crónica final: sobrepasa la fosa ilíaca derecha.
  • Hepatomegalia menor
  • Linfadenopaia genralizada (mesentéricos)
  • Todo niño con fiebre y esplenomegalia es sospechoso de LV
  • En fase crónica hay emanación(frecuente en niños), edema de miembros inferiores, anemia, leucopenia y trombocitopenia
  • Puede haber ulceras de boca y nariz por agranulocitos producto de compromiso medular
  • Alteración de los mecanismos de coagulación, hemorragias gingivales, epistaxis, purpura

Es una enfermedad mortal si no se trata, mayor riesgo en niños, , después de 1 – 2 años ocurren infecciones intercurrentes (bacterianas) o complicaciones: hemorragias, disentería bacilar o amebiana, malaria, neumonía, septicemia, etc

En la India exclusivamente se ha registrado casos  de una forma cutánea llamada leishmaniosis dérmica post kala-azar: asemeja a la letra lepromatosa. Después de 1 – 2 años de tratamiento inadecuado, Es una reacción inmune de localización cutánea, en los nódulos hay parásitos

  • Aumento de volumen abdominal
  • Hepatoesplenomegalia
  • Linfadenopatías
  • Fiebre
  • Astenia
  • Palidez cutáneo-mucosa
  • Pérdida de peso.

Coinfección de Leishmania con VIH

  • 2 – 9 % de los pacientes en áreas endémicas presentan LV
  • 5 – 40 % de los casos de LV se deben a zimodemos dermatópicos
  • Es frecuente la aparición de la forma LCD (10%)
  • Presentación clínica atípica y el diagnóstico es difícil

Leishmaniosis visceral. Inmunidad

  • Reacción celular: proliferación de histiocitos, infiltración de linfocitos y células plasmáticas en las vísceras
  • Hay anticuerpos circulantes (protectores, otros inespecíficos=
  • Hipergammaglobulinemia con inversión de la reacción albúmina/globulina
  • Fase terminal: anergia por depresión de Inmunidad Celular

Afectación de los macrófatos : Activación de CD4+

Desequilibrio de la via de activación Th2, disminuye Th1

IL2, IL12 e interferón gamma disminuyen

IL4 y Factor de necrosis tumoral alfa aumentan (enfermedad grave)

Epidemiología

En el viejo mundo el vector es Phlebotomus cuya distribución geográfica en Asia se da con la especie donovani (India y China) y en el mediterráneo, mayormente en niños, por la especie infantum (zoonosis)

En América, L. chagasi (= infantum) es mas frecuente en niños, es de predominio rural, causado primeramente por Lutzomya longipalpis,  en segundo lugar por Lutzomyia evansi, su reservorio es silvestre, en zorros (Lycalopex vetulus) y su reservorio doméstico se da en Canis familiaris que producen clínica

Focos de LV en Venezuela

  • Central: Guárico, Carabobo, Aragua, Cojedes
  • Oriental: Sucre, Monagas, Anzoátegui
  • Occidental: Lara y Trujillo
  • Sur: Bolívar

Diagnóstico

  • Triada clínica, epidemiología y laboratorio
  • Laboratorio
    • Punción esplénica: si el tiempo de protrombina es mayor de 5 segundos y plaquetas < 40.000/mmm3. Desgarro
    • Médula ósea: dolorosa, falsos negativos
    • Ganglios linfáticos, hígado (peligro de hemorragia si la coagulación está alterada)
    • Raro encontrar amastigotas circulantes
  • Cultivos
  • Inoculaciones
  • Pruebas serológicas
    • IFI
    • ELISA
  • Prueba de Montenegro
    • Otros método inmunológicos
    • Métodos moleculares
    • Exámenes complementarios
      • Hemograma: anemia (normocitica, normocromica, leucopenia)
      • Trombocitopenia y alteraciones del proceso de coagulación

    Diagnóstico diferencial

    • Anemias hemolíticas
    • Endocarditis bacterianas
    • Cirrosis
    • Linfomas
    • Sarccoidosis
    • Histoplasmosis sistémica
    • Brucelosis
    • Salmonelosis
    • Septicemia
    • Esquistosomosis hepática
    • Malaria
    • Otras

Tratamiento

  • Antimoniales pentavalentes por via parenteral
    • Comercialmente: Sales de antimonio
      • Antimoniato de N-metil glucamina o meglumina (Glucantime)
      • Ampollas de 5 ml (85 mg de antimonio)
    • Estibogluconato de sodio (Pentostan)

Dosis según le antimonio: 20 mg/Kg/peso hasta 850 mg/ día VEV o VIM. 28- 40 días

Niños lo toleran mejor

Secundarios: Anorexia, malestar general, mialgias, dolor lumbar, nauseas, vomitos,urticaria

  • 60 ECG, Alteraciones dependen de la dosis y duración , hepato y cardiotoxicidad
  • Antimoniales pentavalentes:
    • N-metil glucomina (Glucantime®) o Estilgluconato sódico (Penstostan ®)
  • Anfotericina B
  • Pentamidina
  • Paramomicina
  • Alopurinol, Interferon γ

Prevención

  • Diagnostico y tratamiento precoz
  • Insecticida peridomicilar en zonas endémicas
  • Control de canes
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