Género Bulkholderia

Sus principales representantes son B. cepacea, B. mallei y B. pseudomallei.

Es un bacilo Gram negativo, móvilubicuo, no fermentador de la glucosa, aerobio estricto y de mínimos requerimientos nutricionales

Posee baja virulencia, baja morbilidad y baja mortalidad, posee resistencia intrinseca a antimicrobianos y desinfectantes, intrahospitalariamente puede infectar mediante agua contaminada, respiradores y desinfectantes.

Se asocia e enfermedades causadas por ventilacion mecánica, bacteriemia por catéteres, artritis séptica y peritonitis

Tratamiento:

  • Cloranfenicol
  • Minociclina
  • Trimetoprin sulfametoxazol

 

Género Pseudomona

Son bacilos Gram negativos, móviles y ubicuos, no fermentadores de la glucosa, de mínimos requerimientos nutricionales y aerobios estrictos que producen pigmentos fluorescentes: Pioverdina, piomelanina, piorrubina y piocianina.

Forman parte de la flora habitual y pueden causar infecciones en pacientes inmunosuprimidos, sometidos a terapias ventilatorias mecánicas o que esten recibiendo antibioticoterapia de amplio espectro. Pueden ser aislados de desinfectantes, superficies y equipos médicos, en la comunidad se obtienen por medio de aguas contaminadas, lentes de contacto y tuberías de agua caliente.

  • Adherencia a células epiteliales

Mediante estructuras como pilis o fimbrias, alginato y flagelos, además del lipooligosacárido.

  • Exoenzima A

Es la principal exotoxina, tiene actividad inmunosupresora, inhibe la síntesis de proteínas y altera las uniones estrechas del epitelio pulmonar

  • Fosfolipasa C

Lesión al fosfolípido de las células del epitelio pulmonar, causando lesión pulmonar aguda, tiene actividad hemolítica e inhibe el estallido respiratorio de neutrófilos.

  • Pigmento azul: Piocianina

Inactiva la catalasa del epitelio respiratorio, induce la producción de reactantes de oxígeno, induce apoptosis de neutrófilos, tiene efectos proinflamatorios mediante la producción de IL8 e induce la respuesta inmunológica

  • Proteasas
    • Elastasa A y B: Produce ruptura de uniones estrechas aumentando la permeabilidad, además por aumento de IL8aumenta la infiltración de neutrófilos. Necrotizante
    • Proteasa alcalina: Fibrinolisina con actividad alcalina
    • Proteasa IV: Interviene en la patogénesis de queratitis y en la patogenesis de infección pulmonar por degradación de surfactante
  • Exoenzimas S y T

Cambian la polaridad de las uniones estrechas, alteran el citoequeleto de actina y facilitan atravesar el epitelio

  • Leucocidina

Proteina formadora de poros que afecta células eucariotas

Pueden causar:

  • Infecciones en el sistema músculo-esquelético debido a interrupción de las barreras de defensa producto de quemaduras o heridas
  • Infecciones en el sistema nervioso central
  • Bacteriemia
  • Endocarditis
  • Infecciones del tracto urinario
  • Infecciones localizadas: Otitis, endoftalmitis, queratitis
  • Alteraciones en el tracto respiratorio, especialmente en pacientes con fibrosis quística

Patogenia

  • No suele causar enfermedades en pacientes previamente sanos
  • Ataque y colonización, ocurre daño tisular por toxinas
  • Invasión local y diseminación, infeccón localizada y sistémica

Factores predisponentes:

  • Pérdida de barrera mucocutánea
  • Alteraciones inmunológicas
  • Enfermedad de base
  • Uso de esteroides e inmunosupresores

Cultivo e identificación

  • Colonias de color verdoso con brillo metálico
  • Produce olor característico a manzanas podridas
  • Crece en medios de cultivo habituales

 

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Tratamiento

  • Pimperacilina
  • Pimperacilina/tazobactan
  • Ceftazidima
  • Cefoperazona
  • Impenem
  • Meropenem

 

 

Extraído del material de Microbiología de los profesores de la Universidad de Oriente más apuntes de clases de semestres anteriores.

 

 

 

Género Neisseria

Son cocos Gram negativos, se encuentran aislados o en parejas, tienen forma de grano de café, tiene superficies aplanadas o ligeramente cóncavas, es inmóvil y es no esporulado.

Estructura externa:

  • Fimbrias o pilis: Son factores de virulencia, numerosos y presentes en la superficie de la bacteria que permiten la adherencia a superficies mucosas y resiste la acción bactericida de los neutrófilos, está formada por tres regiones principales, la región externa es hipervariable, la hipervariabilidad de los antígenos de pilina y la especificidad de la respuesta inmunitaria hace posible la reinfección
  • Membrana externa: Similar a otros Gram negativos, compuesta por lipooligosacárido que posee actividad endotóxica y permie la adherencia a superficies mucosas y trompas uterinas, además tambien posee fosfolípidos y proteínas.
  • Proteínas de membrana
    • Porina (Por): Es loa principal proteina de la membrana externa, se relaciona con la resistencia al suero y bacteriemia, es antigénicamente variable y permite la endocitosis por células epiteliales
    • Proteína de opacidad (Opa): Permite la adherencia aotros gonococos y a células mucosas
    • Proteína modificable por reducción (Rpm): Promueve la formación de anticuerpos que disminuyen el poder bactericida del suero facilitando la reinfección
    • Iga proteasa: Rompe las IgA de las mucosas

Epidemiología

Patógeno exclusivo en humanos que puede ser transmitido por ontacto directo o por el canal del parto, produce infección en mucosas del epitelio columnar o transicional, en Ásia y África son endémicas.

Patogenia

  1. Transmisión: Tiene un alto nivel de transmisibilidad, en mujeres hay un 50% de probabilidad de obtener la infección tras un contacto sexual, aumenta al 90% en caso de tres contactos, en el hombre hay probabilidad de entre 20-30 % de contraer la infección tras un contacto sexual y de 80% en más de cuatro contactos sexuales. Tambien puede transmitirse por penetración anal eficiente y de la uetra a orofaringe (o viceversa), aunque es poco frecuente
  2. Penetración: Primeramente la adherencia se produce por los pilis, aunque tambien se dice que participan factores no específicos como las cargas hidrostáticas y la hidrofobicidad, además la proteína de opacidad participa en la adherencia de las células en el epitelio columnar no ciliado. La penetración propaimente ocurre mediante un proceso llamado endocitosis mediada por el parásito el cual ocurre en células viables y que normalmente no fagociten. Una vez endocitado el contenido de la vacuola es transportado a la parte basal de la célula epitelial liberando los microorganismos en el tejido subepitelial, una vez alli es reoconida endocitada y fagocitada por macrófagos y leucocidos polimorfonucleares.
  3. Factores del hospedador: IgA secretora e IgG contra fimbrias, es destruído por el complemento.
  4. Infección genital no complicada: Mediada por fimbrias, ocurre lesión celular, produce síntomas clínicos, hay liberación de sustancias quimiotácticas y es elimitada por respuesta celular
  5. Enfermedad inflamatoria pélvica: Ocurre por ascenso de los microorganismos desde la vagina, es generalmente polimicrobiana y afecta el endometrio, miometrio, peritoneo pelviano, ovarios y parametrio.
  6. Infección diseminada: Ocurre del 1 al 3% de lso casos, 1% en los hombres y 3% en mujeres, son factores predisponenetes el uso de DIU, deficiencias del complemento y la menstruación, aparecen lesiones cutáneas luego de 7 – 30 días aparecen lesiones cutáneas y es común en lesión local asintomática. Aparecen máculas hemorrágicas que de 24 a 48 horas se transforman en pústulas hemorrágicas

Manifestaciones clínicas

  • En el hombre

3 – 12 % de los pacientes no presentan síntomas, su presentación más frecuente es uretritis anterior, se caracteriza por secreciones purulenta, disuria y balanopostitis.

  • En la mujer

Ausencia de síntomas específicos, hay disuria, leucorrea y prurito, 50% de los casos son asintomáticos, 10 – 17% evolucionan a salpingitis aguda y 20% de ellas presentara esterilidad, ataca primeramente el epitelio columnar de endocérvix

  • Localizaciones extragenitales
    • Forma anorectal: Por inoculación directa, es mas frecuente la manifestación asintomática, tambien puede haber rectitis gonocócica y es subaguda.
    • Forma faringea: 80% asintomática, 15% cursa con alguna molestia y 5% con angina febril.
    • Conjuntivitis neonatal: Ocurre por el paso del neonato en el canal del parto con madre infectada, presenta exudado bilateral purulento y puede traer secuelas como opacidad corneal.
    • Artritis gonocócica:: 75% de los afectados son mujeres, es la presentación más común de artritis en mujeres entre 16 – 60 años, suele ser asimétrica, se caracteriza por fiebre, tensinovitis y artritis aguda.

Entre hombres y mujeres, a estas últimas es más probable que ocurra infección, pero entre mujeres y hombres, ellas suelen tener mayor porcentaje de pacientes asintomáticos

Diagnóstico microbiológico

Toma de muestra

  • Para mujeres, la primera opción de muestra es en el endocérvix; recto, ureta y faringe es otra opción en caso de presntar manifestaciones clínicas
  • Para varones heterosexuales, la muestra se toma de la uretra
  • Para varones homosexuales ademas de la uretra, considerar recto y faringe
  • Para infecciones gonocócicas diseminadas:
    • Hombre: Sangre, uretra, líquido articular y recto, ademas tambien de la faringe y lesiones cutáneas en caso de haber manifestaciones clínicas
    • Mujer: Sangre, uretr, líquido articular, recto

Microscopia

  • Resultado del Gram: Diplococos Gram negativos intra y extracelulares
  • Sensibilidad
    • Varones:
      • Sintomáticos: 100%
      • Asintomáticos: 50 – 70 %
    • Mujeres
      • Sintomáticas: 50 – 70%
      • Manifestaciones rectales
        • Sintomáticas: 70 – 80 %
        • Asintomáticas: 40 – 60%
  • Cultivo e identificación

Requiere una atmósfera con 5% de CO2 (microaerófilo), crece en Agar sangre o Agar chocolate, es fermentador de la glucosa pero no de la sacarosa, lactosa ni maltosa

Neisseria meningitidis

Son cocos gram negativos, tienen forma de granos de café, ligeramente cóncavos o aplanados, son sensibles al frío y a la desecación.

Las proteinas de la membrana externa son las Porinas A y B, lipooligosacárido y tiene 13 serogrupos, los más frecuentes son A, B, C, W-135, Y)

Epidemiología

Produce meningitis y meningococcémia, el serogrupo A es epidémico y afecta a países en desarrollo, By C son los principales agentes en Europa y América del Norte.

  • Se presenta en todos grupos etarios
  • Incidencia elevada en lactantes 3-12 meses de edad y adolescentes
  • 40-50% de casos es precedido o se acompaña de cuadro catarral

Patogenia

Adquisición

  • Subsiste en orofaringe de humanos
  • Se adquiere por exposición a portador
  • Transmisión: gotas de secreción orofaringea
  • Infección se establece si se adhieren a células epiteliales no ciliadas de mucosa faríngea
  • Factores que favorecen infección: infección viral en tracto respiratorio superior y exposición al humo de tabaco

Estado del portador

  • Prevalencia 5-10%
  • Puede aumentar en epidemias
  • Estado de portador es mayor en niños que en adultos
  • Período de colonización suele ser corto: de semanas a meses, luego desaparece

Infección de la puerta de entrada

  • Puerta de entrada habitual: orofaringe
  • Infección orofaríngea habitualmente asintomática ocasionalmente faringitis aguda
  • Extension por contigüidad: sinusitis, otitis, bronquitis, bronquitis, neumonía.
  • Mecanismo habitual de producción de enfermedad: diseminación hematógena (90-95%)

La meningococcemia se produce cuando hay diseminación hematógena, se libera la endotoxina que produce aumento de citoquinas, prostanglandinas y radicales libres, produce lesión endotelial, se liberan factores tisulares, se activa la coagulación y aumneta el efecto fibrinolítico, ocurre coagulación intravascular diseminada.

  • Hay lesiones hemorrágicas (petequias)
  • 15% hemorragia extensa, equimótica
  • Evolución y gravedad:
    • Benigna (5%): Cuadro febril agudo autolimitado con cultivos positivos
    • Crónica: Persistencia de la forma benigna por días, semanas o incluso meses. Hy esplenomegalia, endocarditis, meningitis o sepsis
    • Aguda: De gravedad variable. Toque de estado general con taquicardia, cefalea, fiebre alta, mialgias, altralgias o artritis, pericarditis, petequias, altralgia o artritis
    • Fulminante: Meningococcémia aguda con CID+, necrosis hemorrágica de glándulas suprarrenales y otros órganos.

La meningitis se produce cuando desde la puerta de entrada se disemina a través de los plexos coroideos al sistema nervioso central, de alli penetra al líqudio cefaloraquídeo donde se multiplica, libera la endotoxina, hace que se produzcan citoquinas y se produce la inflamación de la meninge.

Ocurre como complicación de meningococcémia un 80% de loos casos, 15% de los casos no hay signos clínicos ni biológicos de meningococcémia, es de clínica variable, meningitis con LCR normal y cultivo + a meningitis purulenta

 

Profilaxis

Vacuna conjugada (Polisacárido + proteína) contra meningococo C

Para mayores de dos meses

Monovalente A o C

Cuatrivalente A+B+C+W-135+Y

 

Profilaxis (tras exposición)

Rifampicina

Ciprofloxacina

Ofloxacina

 

 

 

 

 

 

 

Interpretación microbiológica de las bacterias piógenas

Veamos algunos casos clínicos

Paciente masculino de 45 años de edad

Motivo de consulta: Fiebre, tos purulenta, dolor torácico exacerbado con la respiración y la tos que lo obliga a adoptar una posición que le disminuya el dolor

Datos epidemiológicos de importancia: Alcohólico, desnutrido

Examen físico: Alteraciones a nivel del pulmón derecho, la radiografía de tórax mosntró un infiltrado y patrón de condensación anivel del lóbulo basal derecho.

Diagnóstico presuntivo: Neumonía basal

  • Muestra clínica a tomar: Esputo (en la mañana).
  • Medio de transporte: Envase estéril (bacterias) y no estéril (micobacterias).
  • Exámenes a solicitar: Gram, cultivoy  antibiograma

En el examen se obtuvo:

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Diplococos Gram positivos con abundantes polimorfonucleares. orienta al diagnóstico de Streptococcus pneumoniae.

Si en el cultivo se observa un color verdoso es indicativo para alfa hemolítico y esta bacteria se caracteriza por tener ese patrón de hemólisis. Para concluir se le realiza la prueba de la optoquina.

Paciente masculino 5 años

Motivo de consulta: Secreción purulenta en el oido de color verdoso

Datos epidemiológicos: Practica natación, tiene esquema de vacunación completo

Examen físico: Al realizar la otoscopía se demuestra que el pus viene del oido medio.

Examen presuntivo: Otitis media

  • Muestra a solicitar: Pus
  • Método de recolección: hisopado
  • Medio de transporte: Amies o Stuart’s
  • Exámen a solicitar: Gram, cultivo y antibiograma

El Gram se ve muy mal pero hay un polimorfonuclear y bacilos Gram negativos.

Paciente masculino de 20 años

Motivo de consulta: Disuria, secreción purulenta uretral de 5 días de evolución

Nota: si una mujer de esa edad cursa con disuria, posiblemente tenga una infección vaginal, entonces se le hace un urocultivo, se demuestra que el agente es E. coli uropatógena que es el agente causal del 90% de las infecciones urinarias.

Datos epidemiológicos de importancia: Contacto sexual sin protección hace 8 días.

  • Muestra a tomar: Secreción purulenta
  • Estudios a solicitar: Gram, cultivo y antibiograma
  • Toma de muestra: Hisopado
  • Medio de transporte
  • Descripción del Gram: Gram negativo con diplococos intra y extracelulares.
  • Diagnóstico: Gonorrea
  • Agente causal: Neisseria gonorrhoeae

En caso de ser mujer, este diagnóstico no tendría validez dado que en la flora habitual de la vagina hay cocos Gram positivos y negativos, por lo tanto podríamos tener Gardnerella vaginalis.

Al paciente que se le hizo el diagnóstico de gonorrea, se le indicó el tratamiento a base de penicilina pero a los pocos días regresa presentando el mismo cuadro clínico pero la secreción uretral es es transparente y mucoide ¿Por qué? Se curó de la gonorrea pero tiene además Clamydia, generalmente ambas estan juntas.

 

 

Fuente: Clases de semestres pasados del departamento de Microbiología de la Universidad de Oriente

 

 

 

 

 

 

 

 

Trypanosoma

Berenice, fue una mujer que vivió entre 1907 – 1980, fue el primer caso de Chagas descrito en 1909, a sus 2 años de edad, murió por causas aparentemente no atribuibles al Chagas.

El descubrimiento de la enfermedad de Chagas fue uno de los más importantes de la biología y patología humana, por primera vez en la historia el mismo investigador descubría la enfermedad, agente etiológico, vector, reservorio doméstico y silvestre, además de animales de laboratorio susceptibles a la infección.

Enfermedad de Chagas

También llamada Tripanosomosis Americana, se define como una enfermedad parasitaria, causada por un hemoflagelado del orden kinetoplastida, Trypanosoma cruzi, transmitidos al hombre por reduvideos de la sub familia Trianominidae que se caracteriza clínicamente por presentar una fase aguda y otra crónica en la cual pueden ocurrir lesiones cardíacas y digestivas severas.

Clasificación

  1. Sección Stercoraria
  • Subgénero Megatrypanum, especie (M.) theileri
  • Subgénero Herpetosoma, especie (H.) lewisi
  • Subgénero Schizotrypanum, especie (S.) cruzi
  1. Sección Salivaria
  • Subgénero Dutonella, especie (D.) vivax
  • Subgénero Nannomonas, especie (N.) congolense
  • Subgénero Trypanozoon, especie (T.) brucei
  • Subgénero Pycnomonas, especie T (P.) suis

Formas evolutivas:

  • Amastigotas
    • 2 – 4 micras
    • Circular, ovoide o fusiforme
    • Núcleo grande, redondo y excéntrico
    • Cinetoplasto visible
    • Flagelo reducido al segmento intracelular, no visible al microscopio óptico
    • Inmovil

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  • Epimastigotas
    • Cinetoplasto situado próximo al núcleo
    • La bolsa flagelar se abre lateralmente
    • El flagelo emerge lejos de la extremidad anterior, se mantiene unido a la membrana celular por una prolongación de la bolsa flagelar llamada membrana ondulante, porque acompaña a los movimientos del flagelo.
    • Después de pasar por el polo anterior el flagelo se hace libre

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  • Tripomastigotas
    • Largo citosoma
    • Cinetoplasto y bolsa flagelar en la parte posterior del soma, entre el núcleo y el polo posterior.
    • El flagelo recorre externamente todo el citosoma ( unido a la membrana ondulante) y emerge en el extremo anterior

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Trypanosoma cruzi es una población heterogénea de parásitos constituida por diferentes cepas que circulan en la naturaleza entre el hombre y vectores, animales silvestres  y reservorios domésticos

En la enfermedad de Chagas hay que conocer los factores determinantes de las diferentes patrones clínicos – epidemiológicos, así como dilucidar el papel que tendrían las “cepas” de T.cruzi como determinantes de esas diferencias.

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Epidemiología

  • 4 – 5 % de la población latinoamericana infectada (<200 millones)
  • 10 – 20% (12 a 16 millones) pueden manifestarclínica cardiaca congestiva crónica o digestiva
  • 50000 muertes al año
  • 90 millones de expuestos
  • Antropozoonosis
  • Enfermedad humana: factores biotecnológicos, políticos y sociales
  • Rural, poblaciones pobres
  • Urbanización de la endemia (migraciones, transfusiones)
  • Brasil: 4 – 5 millones de infectados 60% de área urbana

En Venezuela

  • EN 1958: 44,5% prevalencia serológica
    • 4 millones de infectados (18 %)
    • 50000 muertes al año
  • 1998: 9,2%
  • Actual: <2 %
  • Casos agudos en Trujillo
  • Brotes por transmisión oral, Triatominos (2007 – 2009)

Mecanismos de transmisión

  1. Vectorial
  2. Transfusional
  3. Digestivo: Frecuente en el ciclo silvestre
  4. Congénito: Transplacentario de baja prevalencia
  5. Otros: Accidental, trasplante de órgano

Patogénesis

  • 1909 cambios patológicos con pocos parásitos, focos inflamatorios en lugares donde no está cruzi la acción directa del parásito es a través de toxina provocando reacciones alérgicas de autoinmunidad y por la acción directa del parásito.
  • En el 2000 no hay una hipótesis satisfactoria, es la suma de varios factores

La respuesta inmune al parásito produce clínica, hay respuesta inmune humoral y celular, hace que disminuya de la carga parasitaria, tanto en pacientes en fase indeterminada como crónica sintomática

  1. Respuesta inmune innata
  • Células NK
    • Controlan el crecimiento parsitario
    • Promueven la inmunidad celular adquirida
    • Activación de NK: destrucción celular, producen citoquinas INT gamma y alfa
  • Compontentes humorales
    • cruzi resiste a acción del complemento
    • Glicoproteinas que bloquean la via alterna del complemento
  1. Respuesta inmune humoral
  • Líticos
    • Lisis mediada por C
    • Citotoxicidad dependiente de Ac
    • Presente solo cuando hay tripomastigotas vivos
    • Control de cura (ausencia)
  • Complejos mecanismos inmunoreguladores
    • Influencian el curso de la infección
  1. Respuesta Inmune Celular
  • Papel de TCD4+ y TCD8+
  • TCD4+:
    • Producción de Ac líticos
    • Producción de Citoquinas
  • TCD8+: Poco conocido

Citoquinas: regulación: D. autoinmunidad Ac. Evi

Mecanismos de evasión inmune

  • Mimetismo
  • Cambios antigénicos
  • No activación del complemento
  • Localización intracelular
  • Evita su destrucción intracelular
  • Inmunosupresión: no se produce IL 2

Fase aguda: Ciclo replicativo intracelular, hay destrucción celular y produce eventos inmunológicos

Fase crónica: suma de factores, hay reacción cardíaca, producto de una reacción inmune ocasionando daño microvascular, también produce  daño digestivo causando: compromiso del SN autónomo (plexo mienterico Auerbach), proceso inflamatorio por degeneración celular, destrucción neuronal por mecanismos inmune (inmunidad celular), esófago y colon distal son los mas afectados.

Historia natural

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Clínica

  • Fase aguda: Signo de Romaña
  • Fase crónica:
    • Forma indeterminada
    • Forma cardiaca
    • Forma digestiva
    • Otras

Diagnostico

  • Fase aguda
    • Directos
      • Microscopio directo 80-90%
      • Coloreados
        • Frotis <60%
        • Gota gruesa <70%
      • Concentración 90 – 100 %
        • Capa leucocitaria
        • Strout
        • QBC
      • Moleculares: Sondas, PCR
    • Indirectos:
      • Xenodiagnostico: 100% REF
      • Hemocultivo 100%
      • Inoculación de animales
    • Fase crónica
      • Disminuye el rendimiento (10%) en métodos directos y en métodos indirectos es menor al 10%. PCR se usa para referencia, los métodos indirectos dan mejores resultados y son más empleados, su efectividad ronda el 50%

Diagnostico laboratorial

  1. Serologia (triaje y confirmación)

– Fase aguda: IFI (IgM), AD-AD2ME

– Fase crónica: HAI, IFI, ELISA, AD2ME, detección de afigenos en fluidos orgánicos

 

Usar dos métodos de principio diferente (Ejemplo ELISA + IFI), otras metodologías: RIA, anticuerpos líticos, Westernm blot.

Indicaciones de la serología de la fase crónica

  • Establecer etiología chagasica en paciente con cardiopatía
  • Paciente con megacolon o megaesofago habitante de área endémica para EC
  • Bancos de sangre (transmisión transfusional)
  • Examen de embarazadas (transmisión congénita)
  • Estudios seroepidémicos
  • Control de cura

Resultados: negativo, positivo, border line

Reacciones cruzadas

Profilaxis

Las medidas tendientes a controlar la enfermedad del chagas se dirigen a dos objetos fundamentales:

  • Evitar o controlar la transmisión del parásito al hombre
  • Atención al paciente infectado

Control de la transmisión

  • Control vectorial
  • Control de la transmisión transfusional
  • Control de la transmisión congénita
  • El problema de los trasplantes de órganos (HIV/SIDA)
  • Transmisión accidental
  • Vacunas para cruzi

Tratamiento

  • Las drogas utilizadas son: Nifurtimox (nitrofurano) y Benznidazol (5’- nitroimidazol), consideradas la más eficaces y menos toxicas pero no ideales.
  • El mecanismo de acción de nifurtimox involucra un metabolito reductivo que lleva a la formación de radicales altamente tóxicos
  • El mecanismo de acción de Benznidazol solbre cruzi se produce a través de su unión a macromoléculas determinando daño a nivel de ADN parasitario

Atención al enfermo

  • Hay que hacer un diagnóstico precoz de los casos para evitar las lesiones de la fase crónica mediante un tratamiento específico (etiológico) igualmente se debe realizar un tratamiento sintomático de cada uno de los casos. Se deben cuidar detalles como atención a la previsión social y laboral y su posible reinserción en la sociedad

Control

  • Buenos resultados
  • Focos de transmisión activa: persisten en Bolivia, áreas específicas de Argentina y Venezuela (casos agudos)
  • Papel de otras especies vectores
  • Vigilancia epidemiológica

Leishmaniosis

Esta enfermedad ha sido causa de grandes sufrimientos durante siglos en nuestro continente, produce lesiones en la piel y además deformaciones faciales,  el descubrimiento de parásitos en lesiones cutáneas o viscerales de leishmaniosis  fueron reportados entre 1800 y 1900. En Venezuela se tienen registros de casos desde 1917, en 1941 Martínez-Niochet y Pons publicaron el primer caso de LVA proveniente de Las Mercedes, estado Guárico.

La Leishmaniosis es una enfermedad causada por parásitos del género Leishmania, son parásitos heteroxénicos la infección como se dijo anteriormente puede localizarse en la piel y/o tejido subcutáneocon o sin adenopatía regional, en musosa oronasal o afectar el sistema fagocítico mononuclear.

Es transmitida por la picadura de un insecto (en el acto hematófago) y es de curso crónico, es conocida por varios nombres: úlcera oriental, botón de Biskra,  furúnculo de Aleppo, furúnculo de Jericó, en Arabia Saudita es conocida como la hermana menor (AL OKTH) por estar presente en todas las familias.

En América Central y Suramérica es conocida como botón doloroso, úlcera del chiclero, úlcera de playa, tubérculo de los bosques, tubérculo de los arbustos, buba y uta.

Historia

  • En Venezuela el primer caso descrito fue por el Dr. Juan Iturbe en 1917
  • A finales del siglo XIX Borovsky (1899), describe la enfermedad en un paciente en su forma cutánea
  • En 1903 Leishman y Donovan ignorando los trabajos de Borovsky y de forma independiente, describen el parásito en un caso de Kala-azar indiano
  • Ross en 1903 denomina al parásito Leishmania donovani
  • Primera vez reconocida en la India

Taxonomía

Reino: Protozoa

Subphylum: Mastigosphora

Clase: Zoomastigosphora

Orden: Kinetoplastida

Familia: Trypanosomatidae

Parásito de plantas: Phytomonas

Parásitos de vertebrados: Trypanosoma, Leishmania, Endotrypanum.

Parásitos de invertebrados: Leptomonas,Crithidia, Blastocrithidia, Herpetomonas

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Clasificación

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La Leishmania necesita un hospedero intermediario, un vector llamado flebotomino, dependiendo del lugar de su aparato digestivo donde ocurra el proceso de multiplicación se sub-dividen en

  • Sub género Leishmania
  • Sub género Vianns

Para ello actualmente se realiza una técnica de PCR, la figura mostrada arriba es un dendrograma, nuevas investigaciones proponen clasificar a las Leishmanias como verdaderas Leishmanias o Euleishmania y las paraleishmanias, para fines didácticos utilizamos la clasificación descrita en esta clase.

Ciclo de vida del parásito

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  • El insecto hematófago se alimenta con sangre y durante ese proceso se infecta con amastigotas
  • Estos amastigotas se convierten en promastigotas que se multiplican en el intestino
  • Por tropismo migran a la glándula salival

 

 

El parásito

  • Amastigotas
    • 2-5 micras
    • Se localizan en los macrófagos del huésped
  • Promastigotas
    • 10 – 15 micras
    • Se encuentran en el huésped invertebrado

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Frotis de médula ósea

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Promastigotas.

Recordar: en el insecto se multiplican los promastigotas y en los vertebrados los amastigotas.

  • Leishmania cutánea (LC)
    • major
    • tropica
    • athiopica
    • mexicana
    • chagasi
    • brasiliens
  • LC difusa
    • Se producen lesiones satélites alrededor de una pápula inicial o en zonas de piel distantes, se observan abundantes parásitos
  • LC recidivante
    • Aparecen tubérculos aislados, o agrupados la rededor de escaras o úlceras cutáneas curadas con paásitos escasos
  • Leishmaniasis muchocutánea (LMC)
    • brasiliens es la frecuentemente invoucrada, las lesiones afectan la cavidad bucal, laringe y faringe.

Diagnóstico

  • Directo LC y LMC
    • Visualización del parásito, impronta de lseiones, biopsias
    • Cultivos
    • Inoculación experimental
    • Métodos moleculares

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Patología de la Leishmaniosis visceral

Penetración de promastigotas en el hombre, el parásito muestra resistencia a la citolisis por el complemento, debido a modificaciones en el lipofosfoglucano. Ocurre la unión entre el macrófago y el parásito, luego de la fagocitosis ocurre transformación a amastigotas.

Para sobrevivir dentro del macrófago debe hacer frente a: pH bajo, enzimas lisosomales y catabolitos microbicidas del metabolismo oxidativo, para ello el parásito dispone de  ATPasa transportadora de protones, acción proteolítica de la GP63, superoxido demutasa, catalasa y glutatión peroxidasa.

Los amastigotas logran multiplicarse en el interior del macrófago, lo que conlleva a la lisis del macrófago. Los parásitos infectan nuevos macrófagos.

La respuesta del huésped determina la progresión o eliminación de la infección, la respuesta inmune es fundamentalmente del tipo celular, mediada por células T.

No siempre se verifica la puerta de entrada, produce una inflamación localizada donde además se observan ganglios regionales aumentados de tamaño, luego ocurre la diseminación al SFMN, afectando órganos como hígado, bazo,  médula ósea y ganglios linfáticos mesentéricos., para el diagnóstico se extrae una muestra de médula ósea.

Clínica

  • Período de incubación: 4 – 8 meses
  • Las lesiones iniciales por la puerta de entrada pasan desapercibidas
  • Ocurre una pequeña reacción inflamatoria con cambios de pigmentación de la piel.
  • Curso asintomático: frecuente en algunas áreas, puede haber incluso cura espontánea
  • Sintomática: es una enfermedad crónica, al ocurrir la invasión visceral comienza la fiebre, Dura semanas y se alterna con periodos afebriles

Diagnóstico diferencial

Malaria por Plasmodium falciparum

  • Espelnomegalia: gradual, sobrepasa el reborde costal
  • Crónica final: sobrepasa la fosa ilíaca derecha.
  • Hepatomegalia menor
  • Linfadenopaia genralizada (mesentéricos)
  • Todo niño con fiebre y esplenomegalia es sospechoso de LV
  • En fase crónica hay emanación(frecuente en niños), edema de miembros inferiores, anemia, leucopenia y trombocitopenia
  • Puede haber ulceras de boca y nariz por agranulocitos producto de compromiso medular
  • Alteración de los mecanismos de coagulación, hemorragias gingivales, epistaxis, purpura

Es una enfermedad mortal si no se trata, mayor riesgo en niños, , después de 1 – 2 años ocurren infecciones intercurrentes (bacterianas) o complicaciones: hemorragias, disentería bacilar o amebiana, malaria, neumonía, septicemia, etc

En la India exclusivamente se ha registrado casos  de una forma cutánea llamada leishmaniosis dérmica post kala-azar: asemeja a la letra lepromatosa. Después de 1 – 2 años de tratamiento inadecuado, Es una reacción inmune de localización cutánea, en los nódulos hay parásitos

  • Aumento de volumen abdominal
  • Hepatoesplenomegalia
  • Linfadenopatías
  • Fiebre
  • Astenia
  • Palidez cutáneo-mucosa
  • Pérdida de peso.

Coinfección de Leishmania con VIH

  • 2 – 9 % de los pacientes en áreas endémicas presentan LV
  • 5 – 40 % de los casos de LV se deben a zimodemos dermatópicos
  • Es frecuente la aparición de la forma LCD (10%)
  • Presentación clínica atípica y el diagnóstico es difícil

Leishmaniosis visceral. Inmunidad

  • Reacción celular: proliferación de histiocitos, infiltración de linfocitos y células plasmáticas en las vísceras
  • Hay anticuerpos circulantes (protectores, otros inespecíficos=
  • Hipergammaglobulinemia con inversión de la reacción albúmina/globulina
  • Fase terminal: anergia por depresión de Inmunidad Celular

Afectación de los macrófatos : Activación de CD4+

Desequilibrio de la via de activación Th2, disminuye Th1

IL2, IL12 e interferón gamma disminuyen

IL4 y Factor de necrosis tumoral alfa aumentan (enfermedad grave)

Epidemiología

En el viejo mundo el vector es Phlebotomus cuya distribución geográfica en Asia se da con la especie donovani (India y China) y en el mediterráneo, mayormente en niños, por la especie infantum (zoonosis)

En América, L. chagasi (= infantum) es mas frecuente en niños, es de predominio rural, causado primeramente por Lutzomya longipalpis,  en segundo lugar por Lutzomyia evansi, su reservorio es silvestre, en zorros (Lycalopex vetulus) y su reservorio doméstico se da en Canis familiaris que producen clínica

Focos de LV en Venezuela

  • Central: Guárico, Carabobo, Aragua, Cojedes
  • Oriental: Sucre, Monagas, Anzoátegui
  • Occidental: Lara y Trujillo
  • Sur: Bolívar

Diagnóstico

  • Triada clínica, epidemiología y laboratorio
  • Laboratorio
    • Punción esplénica: si el tiempo de protrombina es mayor de 5 segundos y plaquetas < 40.000/mmm3. Desgarro
    • Médula ósea: dolorosa, falsos negativos
    • Ganglios linfáticos, hígado (peligro de hemorragia si la coagulación está alterada)
    • Raro encontrar amastigotas circulantes
  • Cultivos
  • Inoculaciones
  • Pruebas serológicas
    • IFI
    • ELISA
  • Prueba de Montenegro
    • Otros método inmunológicos
    • Métodos moleculares
    • Exámenes complementarios
      • Hemograma: anemia (normocitica, normocromica, leucopenia)
      • Trombocitopenia y alteraciones del proceso de coagulación

    Diagnóstico diferencial

    • Anemias hemolíticas
    • Endocarditis bacterianas
    • Cirrosis
    • Linfomas
    • Sarccoidosis
    • Histoplasmosis sistémica
    • Brucelosis
    • Salmonelosis
    • Septicemia
    • Esquistosomosis hepática
    • Malaria
    • Otras

Tratamiento

  • Antimoniales pentavalentes por via parenteral
    • Comercialmente: Sales de antimonio
      • Antimoniato de N-metil glucamina o meglumina (Glucantime)
      • Ampollas de 5 ml (85 mg de antimonio)
    • Estibogluconato de sodio (Pentostan)

Dosis según le antimonio: 20 mg/Kg/peso hasta 850 mg/ día VEV o VIM. 28- 40 días

Niños lo toleran mejor

Secundarios: Anorexia, malestar general, mialgias, dolor lumbar, nauseas, vomitos,urticaria

  • 60 ECG, Alteraciones dependen de la dosis y duración , hepato y cardiotoxicidad
  • Antimoniales pentavalentes:
    • N-metil glucomina (Glucantime®) o Estilgluconato sódico (Penstostan ®)
  • Anfotericina B
  • Pentamidina
  • Paramomicina
  • Alopurinol, Interferon γ

Prevención

  • Diagnostico y tratamiento precoz
  • Insecticida peridomicilar en zonas endémicas
  • Control de canes

Introducción a los flagelados hemáticos y Tripanosomiasis Africana

Taxonomía

Reino: Protista

Phylum: Sarcomastigosphora

Subphylum: Mastogosphora

Clase: Zoomatigophorea

Orden: Kinetoplastida

Familia: Trypanosomatidae

Géneros: Trypanosoma, Leishmania

Enfermedades: Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana), Enfermedad del sueño (Tripanosomiasis africana), Leishmaniosis ( tergumentaria y visceral)

De plantas: Phitomonas

De vertebrados: Trypanosoma, Leishmania, Endotypanum

De invertebrados: Leptomonas, Crithidia, Blastocrithidia, Herpetomonas

Orden Kinetoplastida

  • Protozoarios flagelados
  • Organela singular: Cinetoplasto

Familia Tripanosomatidae

  • Gran número de especies, todas parásitas. Caracteres homogéneos
  • Único flagelo
  • 2 – 130 micras
  • Parásitos de protistas, animales y vegetales
  • La mayoría son parásitos del tubo digestivo de invertebrados
  • Hay monoxénicos y heteroxénicos

Importancia médica

  • Son acusantes de enfermedadesImportancia económica
    • Gastos inherentes al tratamiento y control de esas enfermedades humanas
    • Pérdidas económicas, parásitos de animales domésticos: Trypanosoma evansi en caballos produce derrengadera. Algunos producen daños en plantas

Morfología

No presentan siempre el mismo aspecto, su organización, morfología y dimensiones varía según:

  1. Fase evolutiva en la que se encuentran
  2. Del hospedero que parasiten
  3. Delas condiciones del medio1.png

En la mayoría de los géneros se distinguen las formas:

  • Amastigota

Pequeño, de 2 – 4  micras, ovoide o fusiforme, núcleo grande, redondo y excéntrico, el flagelo queda reducido al segmento intracelular, es una fase inmóvil no visible al microscopio óptico.

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  • Promastigota

Presenta un citosoma (soma o cuerpo celular) longitudinal con núcleo en la porción media y el cinetoplasto cercano a la porción anterior, de donde sale el flagelo, el lugar de nacimiento se llama blefaroplasto o corpúsculo parabasal que se encuentra junto a la cara anterior del cinetoplasto atravesando un canal estrecho llamado bolsa flagelar, que se abre en la parte anterior del soma.

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  • Epimastigota

Cinetoplasto situado próximo al núcleo. La bolsa flagelar se abre lateralmente. Por lo tanto el flagelo emerge lejos de la extremidad anterior, pero se mantiene unido a la membrana celular por una prolongación de la bolsa flagelar llamada de membrana ondulante por acompañar a los movimientos del flagelo. Después de pasar el polo anterior del parásito el flagelo se hace libre.

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  • Tripomastigota

Largo citosoma, cinetoplasto y bolsa flagelar en la porción posterior del soma entre en núcleo y el polo posterior. El flagelo recorre externamente todo el citosoma (unido a la membrana ondulante) y emerge libre en el extremo anterior

Género Trypanosoma

Características de los principales géneros.

  • Parásitos de vertebrados. La forma característica encontrada en este hospedero es la tripomastigota.
  • Casi todas las especies son heteroxénicas.
  • Especies parásitas de vertebrados terrestres tienen como vectores biológicos (hospederos intermediarios) insectos hematófagos.
  • Parásitos de vertebrados acuáticos son transmitidos (sus vectores biológicos) por hirudíneos (sanguijuelas).
  • Algunos presentan todas las formas anteriormente descritas mientras que otros apenas presentan 1 o 2 formas durante su ciclo vital

 

 

 

Sistemática de los Trypanosomas de mamífeos

Categoría Taxonómica Especie tipo
Familia Trypanosomatidae
Género Trypanosoma
    A. Sección Stercoraria
1. Subgénero Megatrypanum T. (Megatrypanum)  theileri
2. Subgénero Herpetosoma T. (Herpetosoma) lewsi
3. Subgénero Schizotrypanum T. (Schizotripanum) cruzi
     B. Sección Salivaria
4. Subgénero Duttonella T. (Duttonella) vivax
5. Subgénero Nannomonas T. (Nannomonas) congolense
6. Subgénero Trypanozzon T. (Trypanozoom) brucei
7. Subgénero Pycnomonas T. (Pycnomonas) suis

 

Género Leishmania.

Incluye especies heteroxénicas de vertebrados e invertebrados. Dos formas durante el ciclo vital: amastigota (hospedero vertebrado) y promastigota (hospedero invertebrado). El amastigota es intracelular. La transmisión al hospedero vertebrado se realiza a través de la picada del insecto vector. No existe fase de quiste

Tripanosomiasis africana

También llamada enfermedad del sueño (= sleeping sickness en inglés o maladie du sommeil, en francés). Es causada por tripanosomas morfológicamente idénticos de aquellos causantes del nagana en el ganado. Sus agentes se incluyen en el complejo brucei de los tripanosomas africanos.

Distribución exclusivamente restringida a África. Debido a que su transmisor, un insecto del género Glossina (mosca tsé-tsé) apenas se encuentra en el África subsahareana

  • 200 focos endémicos en 36 países.
  • 60 millones de personas están expuestos al riesgo de infección
  • 30 mil casos nuevos son notificados y tratados anualmente (En realidad se estima que ocurran más de 150. 000 casos/año).
  • Si no se trata la enfermedad es casi siempre mortal.
  • Según la OMS ocurren 100 mil óbitos por año.
  • Otras tripanosomosis exclusivas del ganado también son transmitidas por el género Glossina, representando grandes pérdidas agropecuarias pues son diezmados rebaños enteros de ganado e muchos animales domésticos.

Además de la pérdida económica que eso representa también se elimina uno de los principales medios de transporte entre las comunidades de zonas rurales.

Trypanosoma gambiense y T. rhodesiense

            Subespecies del T. brucei (Complejo brucei)

  1. brucei gambiense T. b. rhodesiense
  2. b. brucei T. b. evansi
  3. b. equiperdum

            Morfológicamente indistinguibles.

Morfología

Polimórficos y pleomórficos. 10-30 mm

Tripomastigota: núcleo central. Cinetoplasto puntiforme (posterior).

Membrana ondulante y flagelo libre. Membrana ondulante más ancha y notoria que en       T. cruzi. Gránulos de volutina en el citoplasma.

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Vectores

Phylum Arthropoda

Clase Insecta

Orden Diptera

Glossina morsitans

Glossina palpalis

1

Ciclo vital de T. brucei. a-d. formas sanguineas. E-h formas encontradas en el insecto.

2

Patología

  • Sitio de inoculo: reacción inflamatoria localizada (1-2 semanas)
  • Parasitemia notoriaà luego hay invasión a ganglios linfáticosà luego al SNC (principales cambios anatomopatológicos).
  • Fase avanzada hay hepatoespelenomegalia
  • SNC: meningoencefalitis difusa, edema cerebral, pequeñas hemorragias

LCR: turbio, proteínas aumentadas, células mononucleadas, tripomastigotas

 

Clínica

  1. b. gambiense

– Fase aguda:  Raro el chancro de inoculación

Inicioà ataques febriles (meses-años)

Malestar, cefalea, vértigo, artralgia, prurito. Erupciones cutáneas (tripanides)

Linfadenopatia pronunciada (S. Winterbottom)

1 año. Cefalea, fiebreartralgias y mialgias, anemia, astenia progresiva

  • Fase crónica: Acentuación de síntomas. Trastornos nerviosos y mentales progresivos: apatía, tristeza, temblores, incoordinación motora y parálisis, etc.
  • Coma y muerte
  • Enfermedades intercurrentes
  1. b. rhodesiense

– Fase aguda: Mas grave

Chancro es comúnà cuadro toxemico

Raro el signo de Winterbottom

Los demas sintomas son similares

Evolución rápida

  • Fase crónica: Rápida evolución a síntomas neurológicos
  • Si no es tratada: muerte

Diagnóstico

  • Fase aguda: búsqueda del parásito en sangre periférica (examen directo, frotis y gota gruesa).
  • Fase Crónica: Observación de tripomastigotas: LCR, Médula ósea, aspirado de ganglio linfático.
  • Fresco: movimiento. Coloraciones: Morfología.
  • Cultivos, inoculaciones en animales (roedores o primates).
  • Reacciones serológicos: IFI
  • Exámenes paraclínicos: hematología: aumento de células mononucleadas, globulinas. Anemia y leucopenia.